Pathologie van Wervelkolom & Thorax

Inleiding pathologie module ‘Wervelkolom & Thorax’
Met de zesde module ‘Wervelkolom & Thorax’ is de Sijmoves opleiding voor gewrichtstherapie compleet. Om deze module goed te kunnen volgen, en aansluitend in de praktijk verantwoord toe te kunnen passen, is het noodzakelijk om een en ander te weten over een aantal ziektebeelden van de wervelkolom.

De bedoeling van het hoofdstuk ‘Pathologie van Wervelkolom & Thorax’, is dat de cursist een aantal min of meer frequent voorkomende ziektebeelden kent, en in de praktijk kan herkennen. Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling om te suggereren dat de lijst compleet zou zijn. Zowel in de cursus, als op deze website, zou dat vrijwel onmogelijk zijn.

De voorgestelde behandelmethode kan bij een aantal van de genoemde aandoeningen uitstekend worden toegepast, bij een aantal echter pertinent niet. Met de kennis uit de cursus, en een basaal begrip van ziektebeelden en aandoeningen, is de cursist in staat om hier een goed onderscheid in te maken.

Zoals in elke cursus van Fysionair, staat veilig en verantwoord werken ook in deze module voorop. Het kennen en herkennen van de mogelijkheden, maar zeker ook van de onmogelijkheden, is daarbij een belangrijke factor.

Pathologie Wervelkolom

1.Discusdegeneratie, discopathie of spondylose
Omschrijving
Zolang de discus voldoende water bevat, zorgt dit voor voldoende afstand tussen de wervels en een goede passieve stabiliteit van de rug. Naarmate de leeftijd toeneemt, neemt het vermogen van de discus om water vast te houden af. Door deze discusdegeneratie wordt de afstand tussen de wervels kleiner, waardoor de passieve stabiliteit vermindert en zenuwen bekneld kunnen raken.
Het inzakken van de discus veroorzaakt daarnaast een overbelasting van de facetgewrichtjes, waardoor een facetsyndroom en vervolgens spondylartrose(slijtage van de facetgewrichten) kan ontstaan.
Een groot deel van de rugklachten kan toegeschreven worden aan deze discusdegeneratie, ook wel discopathie of spondylose genoemd.
Zowel de discopathie als de spondylartrose komen het meest voor in het cervicale en het lumbale deel van de wervelkolom, die het meest beweeglijk zijn.
In het cervicale gebied is rond het dertigste levensjaar bij vrijwel iedereen spondylartrose zichtbaar op een Röntgenfoto, met name ter hoogte van C5-C6 en C6-C7.

Symptomen
Er ontstaan vaak pijnklachten tijdens statische belasting, zoals bij langer staan, zitten of slenteren. Bij dergelijke statische belastingen is weinig spieractiviteit nodig, waardoor de passieve instabiliteit niet wordt gecompenseerd door een dynamische, musculaire stabiliteit.
Stijfheid in de rug bij het opstaan is vaak een teken van overbelasting of beginnende spondylartrose.
Uitstralende pijn kan zowel veroorzaakt worden door discopathie als door spondylartrose. Deze uitstralende pijn is soms moeilijk te onderscheiden van de pijn die door een hernia wordt veroorzaakt. Meestal ontstaan de klachten die door een hernia worden veroorzaakt relatief plotseling, zonder een voorafgaande periode van langdurige rugpijn.

2.Bulging disc en hernia nucleus pulposi (HNP)
Omschrijving
Door veroudering en microtraumata kan de annulus fibrosus verzwakken. De nucleus pulposis kan gaan uitstulpen door de verzwakte annulus. Zolang de annulus nog intact is, wordt gesproken van een discusprotrusie of een ‘bulging disc’. Een dergelijke bulging disc kan spontaan verdwijnen, bijvoorbeeld door verdere uitdroging.
Scheurt de annulus verder en stulpt de nucleus hier doorheen, dan wordt gesproken van een hernia nucleus pulposis, een HNP.
Als de uitstulping drukt op de langslopende zenuwwortel, de radix, ontstaat een radiculair syndroom. Dit kan zowel bij een bulging disc als een HNP ontstaan.

Symptomen
Door de druk op de zenuwwortel ontstaat een uitstralende pijn in het gebied wat door de betreffende zenuwwortel wordt verzorgd.
Dit kan gepaard gaan met andere prikkelingsverschijnselen, zoals paresthesieën (tintelingen), of zelfs uitvalsverschijnselen. De uitvalsverschijnselen kunnen bestaan uit:

Hypesthesie (verminderd gevoel) in het bijbehorende dermatoom;
Verzwakte musculatuur, onder andere van de kenspieren;
Hyporeflexie van de bijbehorende reflexen.

3. Spondylolyse
Omschrijving
Bij een spondylolyse is de verbinding tussen twee wervels verzwakt. Dit is meestal een aangeboren afwijking, waarbij een deel van de wervelboog bestaat uit fibreus of kraakbenig weefsel. Het betreft meestal L5, soms L4 en sporadisch andere wervels.
Waarschijnlijk heeft ongeveer 6% van de mensen een spondylolyse, in meer of minder ernstige mate.
Een spondylolyse hoeft geen rugklachten te geven. Als er wel rugklachten optreden, is er meestal een uitlokkende factor zoals een trauma of belastende activiteiten.

Met name bij jonge sporters die intensief sporten (bijvoorbeeld: turnen, vlinderslagzwemmen, speerwerpen of discuswerpen) moet bij rugklachten een spondylolyse als mogelijke oorzaak worden overwogen.

Symptomen
Als er klachten zijn, gaat dit vooral over pijn, stijfheid en een instabiel gevoel in de lage rug. Soms is er uitstralende pijn naar de achterzijde van de bovenbenen. Bewegingsuitslagen kunnen beperkt zijn en met name pijnlijk bij extensie.

Rust geeft een tijdelijke afname van klachten.

4. Spondylolisthesis
Omschrijving
Bij een spondylolisthesis zijn twee wervels ten opzichte van elkaar verschoven door een verzwakte verbinding tussen de wervels. Een spondylolisthesis komt vooral voor in de lage rug, met name tussen L5 en het sacrum.
De oorzaak is vaak een spondylolyse, maar kan ook een discusdegeneratie zijn. Bij de laatste vorm wordt het afglijden van de wervel in gang gezet door een discusversmalling.
Een cervicale spondylolisthesis is ook mogelijk, bijvoorbeeld ten gevolge van een congenitale (aangeboren)pseudoarthrosisvan de dens, een overigens vrij zeldzame aandoening.

Symptomen
Een spondylolisthesis hoeft niet altijd rugklachten te geven. Als er klachten zijn, gaat dit vooral over pijn, stijfheid en een instabiel gevoel in de lage rug. Soms is er uitstralende pijn naar de achterzijde van de bovenbenen. Bewegingsuitslagen kunnen beperkt zijn en met name pijnlijk bij extensie.
Rust, met name in ruglig met 90°flexie in beide heupen en knieën, geeft een tijdelijke klachtenverlichting.
Iemand met een spondylolisthesis heeft vaak een versterkte lumbale lordose, met tegelijkertijd een verminderde bekkenkanteling. Bij palpatie van de processi spinosi is de spondylolisthesis soms palpabel als een soort ‘trapje’.

5.Wervelkanaalstenose
Omschrijving
Een (wervel)kanaalstenose is een vernauwing van het wervelkanaal, vaak ter hoogte van de lumbale wervels. Meestal wordt dit veroorzaakt door een voortschrijdend proces van spondylose en spondylartrose.

Door de vernauwing kan druk ontstaan op het ruggemerg (medullaire compressie) of een uittredende zenuwwortel (radiculaire compressie). De weefselirritatie leidt tot een steriel ontstekingsproces, waardoor het lokale oedeem de ruimte nog extra kan vernauwen.

Symptomen
Een medullaire compressie kan uitstralende pijn en neurologische symptomen veroorzaken in beide benen, bij een radiculaire compressie blijft de uitstralende pijn en de neurologische symptomen beperkt tot één been.
De klachten treden vaak op tijdens lopen of staan en nemen toe naarmate de belasting langer duurt. Door te zitten of voorover te buigen nemen de klachten weer af.

6.Scoliose
Omschrijving
Een scoliose is een zijdelingse verkromming van de wervelkolom, waarbij één (C-scoliose) of meerdere (S-scoliose) bochten ontstaan. Meestal draaien de wervels hierbij ook om de lengteas, wat een torsiescoliose wordt genoemd. Bij een torsiescoliose ontstaat een gibbus (‘bochel’) wat vooral thoracaal goed zichtbaar wordt tijdens flexie.
Meestal is er geen bekende oorzaak, soms wordt de scoliose veroorzaakt door een ontwikkelingsstoornis of een spierziekte. Op latere leeftijd kan een scoliose ontstaan door verouderingsprocessen.
Bij een scoliose die in evenwicht is, blijft het zwaartepunt tussen de voeten vallen. Er zijn in dat geval compensatoire krommingen in de wervelkolom die elkaar in totaal opheffen.
Er moet onderscheid gemaakt worden tussen een structurele scoliose en een niet-structurele scoliose. Een niet-structurele scoliose kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door een beenlengteverschil, een heupafwijking of een dwangstand door pijn. Een niet-structurele scoliose kan gecompenseerd worden (bijvoorbeeld door het beenlengteverschil op te heffen), dit lukt bij een structurele scoliose niet.

Symptomen
Een scoliose hoeft op zich geen klachten te geven, maar afhankelijk van de ernst van de scoliose kan er wel een verminderde longwerking ontstaan.
Een scoliose die het gevolg is van verouderingsprocessen kan wel klachten geven. Die bestaan meestal uit pijn, vermoeidheid en bewegingsbeperkingen.

7. M. Scheuermann
Omschrijving
Scheuermann is een groeistoornis die met name bij tieners tot uiting komt. De verbening van de sluitplaten van een aantal thoracale wervels is verstoord, vooral aan de ventrale zijde. Hierdoor groeit het wervellichaam aan de dorsale zijde normaal uit, maar aan de ventrale zijde niet. De wervel krijgt een wigvormig model, waarbij de voorzijde meer afgeplat is. Als tenminste drie opeenvolgende borstwervels zijn aangedaan, veroorzaken deze wigvormige thoracale wervels een versterkte thoracale kyfose.
Behalve de vormverandering van de wervellichamen, ontstaan er ook defecten in de sluitplaten van de wervels. Het weefsel van de discus kan door deze defecten uitstulpen. De discus wordt hierdoor smaller, waardoor er kans ontstaat op vervroegde discopathie.

Symptomen
Aanvankelijk zijn er weinig klachten. Gaandeweg wordt de houdingsafwijking duidelijker. De versterkte thoracale kyfose wordt gecompenseerd met een verdiepte lumbale lordose. Er kunnen pijnklachten ontstaan na belasting.

De aandoening op zich verdwijnt, maar door de afwijkende vorm van de wervelkolom kunnen er secundaire klachten ontstaan.

8.Osteoporose
Omschrijving
Rond het vijftigste levensjaar begint de botafbraak de botopbouw te overtreffen, een proces wat bij vrouwen nog extra wordt versterkt door de hormoonwisselingen tijdens de overgang. Het bot wordt hierdoor poreuzer, er ontstaat osteoporose, ofwel botontkalking.
Osteoporose kan een versterkte thoracale kyfose veroorzaken ten gevolge van wigvormige afplatting van de thoracale wervels.
Door de osteoporose ontstaan er makkelijker botbreuken, wervellichamen kunnen zelfs door een kleine kracht vrijwel spontaan inzakken.

Symptomen
Osteoporose hoeft op zich geen klachten te geven. Zodra er echter haarscheurtjes in het bot ontstaan, zal dat wel pijnklachten geven.
Een ingezakt wervellichaam veroorzaakt aanvankelijk heftige pijnklachten, wat in de loop van een aantal weken af kan nemen.

9. Werveltumoren
Omschrijving
Werveltumoren zijn meestal metastasen (uitzaaiingen) van carcinomen elders in het lichaam.

Symptomen
Pijn door een metastase ontstaat meestal sluipend en neemt geleidelijk in ernst toe.
Nachtelijke pijn, in een liggende houding, is verdacht.
Hevige pijn, onafhankelijk van de houding, en pijn tussen de scapulae is eveneens verdacht.
Afhankelijk van de exacte lokalisatie van de metastase, kunnen er naast de lokale pijn ook symptomen zijn van medullaire of radiculaire compressie (zie ook: wervelkanaalstenose).

10. Spina bifida occulta
Omschrijving
Spina bifida (‘open rug’) bestaat in diverse gradaties. Een spina bifida aperta is bij de geboorte duidelijk zichtbaar aanwezig.
Bij een spina bifida occulta (‘verborgen open rug’) is de wervelboog (of wervelbogen) eveneens niet volledig gesloten, maar bestaan er geen huiddefecten of andere symptomen die onmiddellijk waarneembaar zijn.
Bij inspectie zijn er lokaal wel regelmatig afwijkingen zichtbaar die eventueel op een spina bifida occulta kunnen wijzen:

Een lokale zwelling, vaak samengaand met een lipoom
Lokaal een plukje haargroei
Lokaal een kleurafwijking van de huid
Lokaal een wat verdikte huid
Soms lokaal een kluwentje bloedvaatjes
Een scheef verlopende bilnaad

Evenals bij een spina bifida aperta, kunnen bij een spina bifida occulta structuren van het ruggemergkanaal door de niet-gesloten wervelbogen naar buiten puilen. Ook een zogenaamd ‘tethered cord’ (= ‘gekluisterd ruggemerg’) kan bij een spina bifida occulta voorkomen. Hierbij is lokaal een deel van de inhoud van het wervelkanaal (ruggemerg, vliezen) vergroeid.

Symptomen
De belangrijkste symptomen op latere leeftijd van problemen die samenhangen met een spina bifida occulta zijn achteruitgang van de blaasfunctie, impotentie en toenemende neurologische uitval van de onderste extremiteiten waardoor lopen bijvoorbeeld moeizamer wordt.
Bij het vermoeden dat een dergelijk probleem zou kunnen bestaan, moet altijd doorverwezen worden naar een specialist. Neurochirurgisch ingrijpen kan verdere schade eventueel voorkomen.

11. Lumbalisatie en sacralisatie
Omschrijving
Als de vijfde lumbale wervel vergroeid is met het sacrum, wordt dit sacralisatie genoemd. Deze vergroeiing is soms incompleet, en wordt dan hemisacralisatie genoemd.
Het komt ook voor dat de eerste sacrale wervel geen deel uit maakt van het sacrum, maar een losse wervel blijft en een zogenaamde zesde lendenwervel vormt. Dit wordt lumbalisatie genoemd. Ook een lumbalisatie is niet altijd volledig. Bij een lumbalisatie bestaat er soms een hypertrofie van één of beide processi transversi, die een gewrichtje kunnen vormen met de bekkenkam.
Een dergelijke overgangswervel, zeker als deze asymmetrisch is, vergroot de kans op een discopathie.

Symptomen
Zowel lumbalisatie als sacralisatie hoeven geen klachten te geven, maar beide afwijkingen kunnen ook al vanaf jonge leeftijd pijnklachten in de lage rug geven.
Sacralisatie kan overmatige stijfheid veroorzaken, lumbalisatie juist instabiliteit.

12. Spondylitis
Omschrijving
Spondylitis is een ontsteking van de facetgewrichten. Het is een relatief zeldzame aandoening, die op iedere leeftijd kan ontstaan.
Door de ontstekingen ontstaat littekenweefsel, wat kan gaan verbenen. Er kunnen in dat geval vergroeiingen van de wervelkolom ontstaan.

Symptomen
Spondylitis geeft een zeurende, doffe pijn, vooral lokaal. Met name ’s ochtends staan pijn en stijfheid op de voorgrond. Er kunnen ook ontstekingen in andere gewrichten ontstaan.

13. M. Bechterew = spondylitis ankylopoetica
Omschrijving
Bechterew is een vorm van spondylitis die aanvankelijk ontstekingen geeft in de bekkengewrichten en de gewrichten van de lumbale wervelkolom. De ontstekingsprocessen breiden zich langzaam uit naar craniaal. Als de thoracale gewrichten mee ontstoken raken, kan dit de ademhaling bemoeilijken.
Door de ontstekingen verbeent het kraakbeen, op den duur ontstaat de zogenaamde ‘bamboo spine’.
Bechterew begint op relatief jonge leeftijd.

Symptomen
Pijn in de ontstekingsgebieden en toenemende stijfheid. De pijn en de stijfheid verergeren na een periode van inactiviteit, bijvoorbeeld ’s ochtends. Vaak is ook vermoeidheid een van de klachten. Naarmate de ziekte vordert, staan stijfheid en vergroeiingen op de voorgrond.

14. Syndroom van Tietze
Omschrijving
Het syndroom van Tietze is een ontsteking van één of meerdere kraakbeenverbindingen tussen de ribben en het sternum. Bij het syndroom van Tietze is een duidelijke zwelling aanwezig ter hoogte van de ontsteking.
Wordt deze zwelling niet gevonden, dan wordt de aandoening costochondritis genoemd.

Symptomen
Lokale pijn ter hoogte van de ontsteking, soms uitstralend naar ribben, schouder, arm of buik.
De pijn neemt toe bij hoesten, niezen en diep inademen. Bewegingen van het bovenlichaam kunnen ook extra pijn veroorzaken.

15. Coccygodynie
Omschrijving
Coccygodynie is pijn aan het staartbeentje, meestal veroorzaakt door een val op de stuit. Ook fietsen of motorsport kan coccygodynie veroorzaken. Bij vrouwen kan coccygodynie ontstaan na de bevalling.

Symptomen
Pijn bij het staartbeen, meestal uitgelokt door zitten. Fietsen wordt daardoor meestal onmogelijk.

16. Cervicalgie en lumbago
Omschrijving
Een stijve nek of ‘spit’ kan acuut optreden door een plotselinge heftige beweging, of meer geleidelijk ontstaan door belasting of een langer durende niet-natuurlijke houding.
Het is een niet erg specifieke benaming voor pijn en stijfheid cervicaal of lumbaal.

Symptomen
Pijn en hypertonie cervicaal of lumbaal. De pijn is meestal lokaal, maar kan ook uitstralen naar armen of benen.

17. Extravertebrale aandoeningen, referred pain vanuit organen
Omschrijving
Bij pijn in of rondom de wervelkolom, al dan niet met uitstralende klachten, kan ook sprake zijn van referred pain veroorzaakt door een aandoening in organen.
Aandoeningen van organen in de bovenbuik kunnen bijvoorbeeld pijn geven ter hoogte van de thoracolumbale overgang, die in de onderbuik kunnen midlumbaal gevoeld worden en sacrale pijn kan berusten op een aandoening in het kleine bekken.
Pijn uitstralend naar de flank, de schouder of het schouderblad kan eveneens referred pain zijn vanuit organen. Problemen vanuit het diafragma kunnen bijvoorbeeld uitstralende pijn veroorzaken naar de schouders. Afwijkingen ter hoogte van de thoraco-lumbale overgang geven soms alleen pijn ter hoogte van de SI-gewrichten.

Symptomen
De klachten zijn ‘therapie resistent’ en reageren niet of nauwelijks op behandelingen van musculatuur of gewrichten.
Vooral bij nachtelijke pijn in liggende houding moet gedacht worden aan referred pain vanuit organen of pijn veroorzaakt door tumoren of metastaseringen.